| #### KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI ## {library_name} {library_address} Telepon: {phone} | Email: {email} |

SURAT KETERANGAN BEBAS PUSTAKA
Nomor: {surat_no}

{open_state}

Nama | : {member_name}
NIM / NIDN | : {member_id}
Institusi | : {institusi}
Keperluan | : {keperluan}{keterangan}

{close_state}

Scan untuk verifikasi | {city}, {tanggal} {librarian_position}, {head_name} {head_nip}